Стрессовое недержание мочи у женщин: сравнительная эффективность консервативных и лазерных методов лечения

Сравнительная эффективность лазерных и консервативных методов лечения

Введение

Стрессовое недержание мочи (СНМ) — непроизвольная потеря мочи при физической нагрузке, кашле, чихании и других ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Даже небольшие эпизоды подтекания способны существенно влиять на качество жизни женщины: ограничивать физическую активность, вызывать необходимость постоянного использования гигиенических средств, снижать уверенность в повседневных ситуациях и создавать дополнительные трудности в интимной жизни.

Поэтому результат лечения СНМ нельзя оценивать исключительно по объёму потерянной мочи. Клинически значимыми являются уменьшение частоты эпизодов недержания, снижение выраженности симптомов, восстановление привычной активности и удовлетворённость пациентки достигнутым результатом. Не менее важны переносимость лечения, продолжительность улучшения, а также необходимость и возможность повторных вмешательств.

Механизмы развития СНМ неоднородны. Нарушение удержания мочи может быть связано с недостаточной поддержкой уретры, снижением эффективности её замыкательного аппарата, изменениями соединительнотканных структур и функциональной недостаточностью мышц тазового дна. У одной пациентки эти механизмы нередко сочетаются, что объясняет существование различных терапевтических подходов.

Современное лечение СНМ включает тренировку мышц тазового дна, методы функциональной реабилитации, механическую поддержку, отдельные медикаментозные подходы, хирургическое лечение и исследуемые энергетические технологии. Среди последних особый интерес представляет неабляционное воздействие Er:YAG-лазера в режиме SMOOTH, направленное преимущественно на соединительнотканные структуры, участвующие в поддержке уретры.

Цель настоящей статьи — рассмотреть клинические возможности консервативных и аппаратных методов лечения СНМ с особым вниманием к результатам исследований неабляционного Er:YAG SMOOTH.

При сравнении учитываются не только показатели эффективности, но и характер воздействия, особенности лечебного курса, продолжительность наблюдения и ограничения доказательной базы. Поскольку исследования различаются по составу пациенток, протоколам и критериям успеха, их результаты не следует объединять в условный рейтинг методов по опубликованным процентам улучшения.

Лечение ургентного недержания мочи и гиперактивного мочевого пузыря не входит в основную задачу статьи.

Тренировка мышц тазового дна: основа консервативного лечения

Тренировка мышц тазового дна (ТМТД; pelvic floor muscle training, PFMT) остаётся методом первой линии лечения СНМ. Её задача — улучшить силу, выносливость и координацию мышц, участвующих в поддержке органов малого таза и механизмах удержания мочи.

Эффективная программа предполагает не только регулярное выполнение упражнений, но и обучение правильному сокращению и расслаблению мышц, постепенное изменение нагрузки и использование приобретённого навыка в ситуациях, провоцирующих подтекание.

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU), женщинам с СНМ следует предлагать интенсивную программу ТМТД под контролем специалиста продолжительностью не менее трёх месяцев [1]. При наличии избыточной массы тела важным дополнением к лечению является её коррекция.

Доказательная база метода достаточно убедительна. В Кокрейновском обзоре Dumoulin и соавт. самооценка излечения у женщин с СНМ была зарегистрирована у 46 из 82 участниц, выполнявших ТМТД, и у 5 из 83 женщин в группах неактивного контроля. Анализ включал четыре исследования с участием 165 пациенток. Относительный риск составил 8,38 при 95%-м доверительном интервале (ДИ) 3,68–19,07; определённость доказательств для данного исхода оценена как высокая [2].

Вместе с тем высокая эффективность метода в контролируемых исследованиях не всегда полностью воспроизводится в повседневной практике. Результат зависит от правильности выполнения упражнений, регулярности тренировок, качества профессионального сопровождения и приверженности пациентки.

Для части женщин необходимость продолжительной самостоятельной работы становится существенным организационным ограничением. При этом важно различать назначение упражнений и полноценное выполнение программы: отсутствие улучшения после нерегулярных тренировок не равнозначно неэффективности метода.

Эти обстоятельства поддерживают интерес к дополнительным лечебным подходам, в том числе процедурным, которые могут отличаться по механизму воздействия и организации курса. Однако удобство лечения и его клиническую эффективность необходимо оценивать раздельно.

Биологическая обратная связь и ультразвуковая визуализация

Биологическая обратная связь (БОС) применяется для обучения правильной работе мышц тазового дна. Визуальный или звуковой сигнал помогает пациентке распознавать мышечное сокращение и контролировать выполнение упражнения.

Ультразвуковая обратная связь решает сходную образовательную задачу: позволяет наблюдать движение структур тазового дна во время сокращения. В данном случае ультразвук используется для визуализации, а не как самостоятельный лечебный физический фактор.

При этом дополнительная польза БОС по сравнению с качественно организованной ТМТД не является безусловной. Кокрейновский обзор Fernandes и соавт. 2025 года не выявил убедительного среднего дополнительного клинического эффекта БОС по ряду основных показателей [3].

В небольшом рандомизированном исследовании Galea и соавт. применение ультразвуковой обратной связи также не продемонстрировало преимущества перед обучением с использованием вагинальной пальпации [4].

Следовательно, БОС и ультразвуковую визуализацию целесообразно рассматривать прежде всего как инструменты обучения и контроля правильности выполнения упражнений. Их практическая ценность может зависеть от исходной способности пациентки выполнять целевое сокращение и от организации реабилитационной программы.

Электростимуляция и электромагнитное воздействие

Нейромышечная электростимуляция предполагает воздействие электрическими импульсами через электроды, в том числе вагинальные, с целью вызвать сокращение мышц тазового дна.

Метод отличается от самостоятельной тренировки тем, что мышечная активность инициируется внешним воздействием. В клинической практике используются различные устройства и режимы стимуляции, иногда в сочетании с БОС и упражнениями.

Кокрейновский обзор Stewart и соавт. показал, что электростимуляция может быть эффективнее отсутствия активного лечения. Однако её преимущество перед ТМТД не установлено, а определённость сравнительных доказательств остаётся ограниченной [5].

Электромагнитная стимуляция действует иначе: мышечная активность вызывается переменным магнитным полем без непосредственной подачи электрического тока через вагинальный электрод. К этому направлению относятся технологии высокоинтенсивной фокусированной электромагнитной стимуляции (HIFEM).

В пилотном sham-контролируемом исследовании Chan и соавт. убедительного дополнительного эффекта от добавления HIFEM к программе ТМТД установлено не было [6].

Таким образом, электрическая и электромагнитная стимуляция представляют собой самостоятельные направления функциональной реабилитации. Их результаты следует оценивать с учётом конкретного устройства, режима воздействия, сопутствующей тренировки и длительности наблюдения.

Механическая поддержка и другие консервативные подходы

Континенционные пессарии обеспечивают механическую поддержку структур, участвующих в удержании мочи. Они могут представлять интерес для пациенток, предпочитающих неинвазивные методы или желающих отложить другие вмешательства.

В исследовании ATLAS сравнивали применение пессария, поведенческую программу с упражнениями и сочетание этих подходов. Ранние различия между группами уменьшались к 12-му месяцу, а добавление пессария к поведенческой терапии не обеспечило устойчивого преимущества перед самой программой [7].

Вагинальные конусы также используются для организации мышечной тренировки. Они могут быть эффективнее отсутствия лечения, однако убедительного превосходства над структурированной ТМТД не установлено [8].

Медикаментозные подходы занимают более ограниченное место. Дулоксетин способен уменьшать выраженность симптомов СНМ, но его применение зависит от переносимости и зарегистрированных показаний [9]. Местные эстрогены рассматриваются прежде всего при сопутствующих атрофических изменениях тканей в постменопаузе и не являются универсальным способом восстановления механической поддержки уретры.

Эти методы решают разные клинические задачи. Их выбор определяется не только наличием недержания, но и сопутствующими состояниями, предпочтениями женщины и возможностью полноценного выполнения лечения.

Радиочастотные и другие исследуемые технологии

Радиочастотная терапия (radiofrequency, RF) объединяет различные технологии передачи энергии тканям. Их объединяет физическая природа воздействия, однако устройства, температурные режимы, глубина и характер тканевого эффекта могут существенно различаться.

Поэтому результаты исследования одного RF-аппарата нельзя автоматически распространять на другие системы.

В пилотном рандомизированном исследовании Elhosary и соавт. применение монополярного ёмкостно-резистивного радиочастотного воздействия сопровождалось положительными краткосрочными результатами [10].

В исследовании Er-Rabiai и соавт. добавление трансвагинальной RF-терапии к тренировке мышц тазового дна также обеспечило улучшение отдельных клинических показателей по сравнению с контрольной программой [11].

Эти данные свидетельствуют о потенциале радиочастотных технологий, но различия устройств и протоколов ограничивают возможность формирования общих выводов для всего класса RF.

Отдельную доказательную базу имеют электроакупунктура и низкоинтенсивная экстракорпоральная ударно-волновая терапия.

В крупном sham-контролируемом исследовании Liu и соавт. электроакупунктура сопровождалась значимым уменьшением потери мочи [12]. Для ударно-волновой терапии опубликованы предварительные результаты рандомизированного исследования [13].

Таким образом, нехирургические методы лечения СНМ представлены несколькими направлениями с различными терапевтическими мишенями и неодинаковой зрелостью доказательной базы. Это обстоятельство особенно важно при рассмотрении технологий, воздействующих не столько на мышечную функцию, сколько на свойства поддерживающих тканей.

Неабляционный Er:YAG SMOOTH: механизм воздействия и клинические предпосылки

Er:YAG-лазер с длиной волны 2940 нм характеризуется выраженным поглощением энергии водой, содержащейся в тканях. В режиме SMOOTH используется последовательность импульсов, обеспечивающая контролируемое неабляционное фототермическое воздействие.

В отличие от абляционных методик, предполагающих удаление поверхностных тканевых слоёв, режим SMOOTH направлен на формирование теплового эффекта без намеренной абляции слизистой.

Одной из основных биологических предпосылок применения технологии является ремоделирование соединительнотканных структур, включая изменения коллагенового матрикса. Фототермическое воздействие рассматривается как стимул для процессов тканевой перестройки, в том числе неоколлагенеза.

Морфологические исследования после Er:YAG-воздействия описывают структурные изменения вагинальной слизистой и соединительной ткани [14].

При СНМ этот механизм представляет особый интерес, поскольку поддержка уретры зависит не только от функции мышц тазового дна, но и от состояния окружающих соединительнотканных структур.

Таким образом, ТМТД и режим SMOOTH имеют разные основные терапевтические мишени: ТМТД преимущественно направлена на мышечную функцию, SMOOTH исследуется как способ воздействия на тканевые структуры, участвующие в поддержке уретры.

Различие терапевтических мишеней создаёт предпосылки для изучения сочетанного применения этих методов. Тренировка мышц тазового дна направлена на улучшение функциональных характеристик мышечного аппарата, тогда как неабляционный Er SMOOTH связан с фототермическим ремоделированием соединительнотканных структур. Такой подход позволяет рассматривать мышечный и тканевой компоненты поддержки уретры как взаимодополняющие направления лечебного воздействия.

Вместе с тем патогенетическая обоснованность сочетания не равнозначна доказанному дополнительному клиническому эффекту. Для оценки преимуществ совместного применения необходимы исследования, непосредственно сравнивающие комбинированное лечение с каждым методом по отдельности.

При анализе результатов принципиально важно различать неабляционный Er SMOOTH, абляционные режимы Er, CO₂-лазеры и радиочастотные технологии. Несмотря на принадлежность к энергетическим методам, они отличаются механизмами взаимодействия с тканями, поэтому результаты их клинических исследований не являются взаимозаменяемыми.

Прямые сравнения Er:YAG с тренировкой мышц тазового дна

Особую практическую ценность имеют исследования, в которых лазерное лечение сравнивали не с отсутствием вмешательства, а с активной консервативной программой.

Исследование da Fonseca

В пилотном рандомизированном исследовании da Fonseca и соавт. участвовали 40 женщин в постменопаузе. Пациенток распределили между курсом из трёх ежемесячных процедур Er и контролируемой физиотерапией, проводившейся дважды в неделю на протяжении трёх месяцев [15, 16].

Первоначально в каждую группу рандомизировали по 20 женщин; основной представленный анализ включал по 16 участниц.

Объективное излечение определяли как потерю мочи не более 1 г при часовом pad-тесте.

Через 6 месяцев этого критерия достигли 62,5% женщин после лазерного лечения и 43,75% после физиотерапии. Через 12 месяцев показатели составили 56,25% и 50% соответственно.

Статистически значимых межгрупповых различий по данному исходу установлено не было.

Несмотря на ограниченный размер выборки, исследование представляет интерес как прямое сравнение двух подходов с различными механизмами действия. Оно показывает, что у части пациенток после лазерного лечения достигался объективно измеряемый результат, сохранявшийся на протяжении периода наблюдения.

Исследование Page

В рандомизированном исследовании Page и соавт. 60 женщин с СНМ лёгкой и средней степени сравнивали курс из 3–6 лазерных процедур с программой из 9–18 сеансов тренировки мышц тазового дна [17].

Первичным исходом служило изменение показателя UDI-6 через четыре месяца после рандомизации.

Авторы сообщили о не меньшей эффективности лазерного лечения по данному критерию. Разница изменений составила −6,99 балла; 95% ДИ от −22,34 до 8,37; p=0,023 для проверки гипотезы не меньшей эффективности. В методологии исследования была предусмотрена соответствующая граница — 11 баллов UDI-6 [18].

Таким образом, речь идёт не об отсутствии статистически значимого различия как таковом, а о результате исследования с заранее установленным критерием не меньшей эффективности.

Практически значимым оказалось и различие в количестве посещений: в среднем 4,25 в группе лазерного лечения и 10,04 в группе ТМТД.

Меньшая частота визитов может быть важна для женщин, которым трудно регулярно посещать длительные реабилитационные программы. Однако организационное удобство не следует отождествлять с преимуществом по стоимости или длительности лечебного эффекта.

Субъективное излечение через четыре месяца зарегистрировали у 3 из 28 участниц лазерной группы и у 2 из 26 женщин группы ТМТД. К 24-му месяцу большинство участниц запросило дополнительное альтернативное лечение [17].

Следовательно, результаты исследования подтверждают возможность сопоставимого раннего уменьшения симптомов по выбранному показателю, но одновременно подчёркивают необходимость дальнейшего изучения устойчивости эффекта.

Er:YAG SMOOTH в sham-контролируемых исследованиях

Если прямые сравнения с физиотерапией помогают определить клиническое место технологии относительно активного лечения, то sham-контролируемые исследования позволяют оценить специфический эффект процедуры с учётом ожиданий пациентки и других неспецифических факторов.

Исследование Phillips

В многоцентровом рандомизированном исследовании Phillips и соавт. неабляционный Er SMOOTH сравнивали с имитацией процедуры у женщин с СНМ лёгкой и средней степени после недостаточного результата контролируемой тренировки мышц тазового дна [20].

Из 79 рандомизированных пациенток шестимесячный анализ включал 51 женщину в лазерной группе и 23 — в контрольной.

Первичным ответом в методах исследования считали уменьшение потери мочи по часовому pad-тесту более чем на 50%.

Этого результата достигли 32 из 51 пациентки после Er и 4 из 23 в sham-группе. Межгрупповое различие было статистически значимым (p < 0,001).

Важно, что речь идёт об объективно измеренном уменьшении потери мочи, а не обязательно о полном прекращении всех эпизодов недержания.

Дополнительные показатели позволяют оценить эффект не только по нагрузочному тесту. Медиана ICIQ-UI SF в лазерной группе уменьшилась с 13 до 8 баллов. Показатель сексуальной функции PISQ-12 увеличился с 33 до 39 баллов, тогда как в sham-группе — с 30 до 32,5.

На шестимесячном сроке межгрупповое различие по PISQ-12 было статистически значимым, тогда как по ICIQ-UI SF значимого различия не установлено [20].

Исследование представляет особый интерес благодаря положительному результату по объективному критерию уменьшения потери мочи и данным об изменении сексуальной функции. При этом отдельные показатели следует интерпретировать самостоятельно, не распространяя статистическую значимость одного исхода на остальные.

В публикации присутствуют некоторые особенности представления данных, включая различия в обозначении порога ответа и исходных показателях pad-теста между группами. Они учитываются при оценке точности результата, не отменяя необходимости рассмотрения самого положительного межгруппового сравнения.

В то же время результаты sham-контролируемых исследований не полностью однородны. В двойном слепом исследовании Lee и соавт., включившем 144 женщины, статистически значимого преимущества Er по первичному критерию эффективности через шесть месяцев выявлено не было [19]. Протокол предусматривал две процедуры с шестинедельным интервалом. Данный результат необходимо учитывать при общей оценке доказательств, принимая во внимание различия между исследованиями по числу процедур, интервалам, характеристикам пациенток и критериям эффективности.

Совокупность данных показывает, что клинический ответ на Er следует оценивать с учётом конкретной популяции и используемых критериев, а дальнейшие исследования необходимы для более точного определения условий, при которых лечение приносит наибольшую пользу.

Что показывают систематические обзоры и метаанализы

Результаты отдельных исследований получают дополнительное значение при их систематическом обобщении.

В метаанализ Lukanović и соавт. 2026 года вошли 10 рандомизированных sham-контролируемых исследований, представленных 11 наборами данных [21].

В подгруппе шести исследований неабляционного Er средняя межгрупповая разница изменения ICIQ-UI SF составила −1,42 балла в пользу лазерного лечения при 95% ДИ от −2,55 до −0,28.

Неоднородность результатов была относительно небольшой: I² = 29%.

Это статистически значимый результат, свидетельствующий о дополнительном среднем уменьшении симптомов по сравнению с имитацией процедуры в объединённой подгруппе исследований неабляционного Er.

Для оценки технологии особенно важно, что данный анализ выделяет неабляционный Er среди других энергетических воздействий, не смешивая его результаты с клинически и технологически отличающимися методами.

В то же время прогностический интервал от −3,36 до 0,53 включает возможность отсутствия преимущества в новом сопоставимом исследовании. Поэтому статистически значимый средний эффект не означает одинакового результата у всех пациенток и при любых протоколах.

Кокрейновский обзор Ippolito и соавт. 2025 также выявил небольшое среднее улучшение симптомов при вагинальном лазерном лечении, но оценил определённость соответствующих доказательств как очень низкую [22].

Таким образом, результаты обобщающих исследований одновременно подтверждают наличие положительного сигнала эффективности неабляционного Er по отдельным клиническим исходам и указывают на необходимость дальнейшего уточнения его величины, воспроизводимости и долгосрочной значимости.

Продолжительность эффекта и удовлетворённость пациенток

Для клинической практики важно не только достижение первоначального улучшения, но и его сохранение во времени.

Наблюдательные исследования дополняют рандомизированные испытания сведениями о длительности результата, отношении пациенток к процедуре и возможной потребности в поддерживающем лечении.

В проспективном одноцентровом исследовании Novakov Mikić и соавт. участвовали 132 женщины, которым провели две процедуры Er с интервалом 4–6 недель [24].

В трёхмесячный анализ вошли 126 пациенток. Средний показатель ICIQ-UI SF снизился с 12,29 до 5,19 балла. Улучшение было зарегистрировано у 96,8% обследованных, а отсутствие симптомов по использованному авторами критерию — у 19%.

При последующем наблюдении авторы сообщили о средней продолжительности улучшения 12 месяцев, удовлетворённости лечением у 97% пациенток и средней оценке результата 7,9 балла из 10. Готовность повторить лечение составила 98%.

Эти показатели отражают высокую субъективную оценку лечения в исследованной группе. При этом удовлетворённость и готовность к повторной процедуре не следует приравнивать к объективному излечению.

Отдалённые данные собирались в том числе посредством телефонного опроса; численность участниц различалась между отдельными анализами. Отсутствие контрольной группы также ограничивает возможность установить, какая доля улучшения обусловлена исключительно процедурой.

Тем не менее наблюдение представляет клинический интерес, поскольку показывает, что положительная оценка лечения пациентками может сохраняться даже при постепенном возвращении части симптомов.

В проспективном исследовании Gaspar и соавт. 43 женщины получили три процедуры IncontiLase [25]. Оценивали часовой и суточный pad-тесты, дневники мочеиспусканий и ICIQ-UI SF.

Авторы сообщили об улучшении клинических показателей и постепенном ослаблении эффекта к 18 месяцам. При проведении поддерживающих процедур с шестимесячными интервалами отмечалось восстановление части достигнутого результата.

Эти данные поддерживают интерес к индивидуализированным программам поддерживающего лечения. Однако оптимальная периодичность повторных процедур ещё требует сравнительных исследований и не может быть установлена одинаковой для всех пациенток.

Переносимость неабляционного Er:YAG SMOOTH

Особенности тканевого воздействия и переносимость процедуры имеют существенное значение при выборе нехирургического лечения.

В опубликованных клинических исследованиях неабляционный Er:YAG SMOOTH преимущественно характеризуется хорошей переносимостью; описанные нежелательные реакции, как правило, были лёгкими и кратковременными.

В клинической практике автора отдельные пациентки отмечают в первые сутки после процедуры непривычные ощущения в области влагалища или незначительный дискомфорт при мочеиспускании. Такие ощущения возникают не у всех женщин и обычно проходят самостоятельно.

При соблюдении установленного протокола лечения внимание уделяется контролируемости воздействия, состоянию тканей и индивидуальным особенностям пациентки.

При интерпретации данных о переносимости необходимо учитывать, что небольшие клинические исследования не позволяют с достаточной точностью оценить частоту редких или отдалённых осложнений. Это относится к оценке безопасности медицинских технологий в целом и не отменяет благоприятных результатов наблюдения, опубликованных для конкретных протоколов Er:YAG SMOOTH.

Клинические наблюдения автора

В собственной клинической практике автор отмечает, что некоторые пациентки уже перед второй процедурой Er:YAG сообщают об уменьшении числа эпизодов стрессового недержания мочи, в том числе об отсутствии подтекания при кашле и чихании.

Подобные сообщения представляют интерес как свидетельство раннего субъективно воспринимаемого улучшения. Вместе с тем они не заменяют стандартизированной оценки эффективности с использованием опросников, дневники мочеиспускания и нагрузочных тестов.

По наблюдениям автора, продолжительность положительного ответа различается. У отдельных пациенток улучшение сохраняется приблизительно 9, 12, 16 или 18 месяцев.

Возможными факторами, влияющими на продолжительность результата, могут быть исходная выраженность симптомов, состояние поддерживающих тканей, особенности функции мышц тазового дна и индивидуальные характеристики пациентки.

Эти наблюдения указывают на необходимость более детального изучения предикторов ответа и оптимальных схем последующего наблюдения. Для их подтверждения требуются проспективные исследования с едиными критериями оценки и заранее определёнными контрольными сроками.

Место Er:YAG SMOOTH в современной клинической практике

При выборе лечения СНМ необходимо учитывать не только опубликованные показатели эффективности, но и исходную клиническую ситуацию, предпочтения пациентки, её готовность к длительной тренировочной программе и ожидаемые результаты.

ТМТД сохраняет статус метода первой линии и имеет убедительную доказательную базу. При этом её успешность в значительной степени зависит от качества обучения и регулярности выполнения упражнений.

Неабляционный Er:YAG SMOOTH представляет иной подход, ориентированный на фототермическое воздействие на ткани, участвующие в поддержке уретры.

Клинические исследования демонстрируют возможность уменьшения симптомов и объективно измеряемой потери мочи. Прямые сравнения с физиотерапией позволяют оценивать результаты относительно активного консервативного лечения, а sham-контролируемые испытания — выделять специфический эффект процедуры.

Наблюдательные работы дополняют эту картину сведениями о продолжительности улучшения, удовлетворённости пациенток и возможностях поддерживающего лечения.

С учётом многофакторного характера СНМ особый интерес представляет возможность сочетанного применения тренировки мышц тазового дна и неабляционного Er SMOOTH. Эти подходы имеют различные терапевтические мишени: ТМТД направлена преимущественно на восстановление мышечной функции, тогда как лазерное воздействие связано с фототермическим ремоделированием соединительнотканных структур, участвующих в поддержке уретры. Такое сочетание патогенетически обоснованно и заслуживает дальнейшего клинического изучения.

Таким образом, интерес к Er SMOOTH определяется сочетанием биологически обоснованного механизма воздействия, положительных результатов ряда контролируемых исследований и накопленного клинического опыта.

Вместе с тем в рекомендациях EAU вагинальное лазерное лечение СНМ пока ограничено условиями контролируемых клинических исследований [1]. Это отражает необходимость дальнейшего накопления доказательств, прежде всего в отношении воспроизводимости результатов, оптимального отбора пациенток и долгосрочных исходов.

Появление новых рандомизированных исследований и метаанализов позволяет последовательно уточнять место технологии среди нехирургических подходов.

Перспективы применения Er:YAG в сложных клинических ситуациях

Отдельное направление исследований связано с применением Er у женщин с сохраняющимися симптомами СНМ после ранее проведённого лечения.

В ретроспективной работе Erel и соавт. уменьшение симптомов было зарегистрировано у 25 женщин с сохраняющимся СНМ после неудачных операций TOT/TVT и у 25 пациенток без предшествующего хирургического лечения [26].

Полученные результаты представляют интерес для дальнейшего изучения возможностей лазерной терапии в сложных клинических ситуациях, хотя ретроспективный дизайн не позволяет делать окончательные выводы о сравнительной эффективности.

Развивается также направление интрауретрального Er:YAG-воздействия с использованием специализированных адаптеров Fotona.

Опубликованы данные о применении интрауретрального Er при СНМ после недостаточного результата предшествующей интравагинальной лазерной терапии [23].

В пилотном исследовании Gaspar и соавт. у 29 женщин с мочевыми симптомами генитоуринарного менопаузального синдрома были отмечены улучшения показателей удержания мочи, ургентности и частоты мочеиспусканий [27].

Эти исследования формируют основу для дальнейшего изучения дополнительных клинических возможностей технологии. При этом данные небольших и неконтролируемых исследований не следует переносить на все формы нарушений мочеиспускания.

Практические выводы

Стрессовое недержание мочи представляет собой многофакторное состояние, при котором эффективность лечения зависит от сочетания функциональных и структурных нарушений, выраженности симптомов и индивидуальных особенностей пациентки.

Тренировка мышц тазового дна остаётся основой консервативной терапии. Биологическая обратная связь, электростимуляция, механические средства поддержки и другие методы могут решать дополнительные задачи, однако их результаты необходимо оценивать с учётом конкретных показаний и качества доказательств.

Неабляционный эрбиевый режим SMOOTH на платформе Fotona представляет собой самостоятельное направление исследуемого нехирургического лечения СНМ. Интерес к нему связан с контролируемым фототермическим воздействием на соединительнотканные структуры, участвующие в поддержке уретры.

Результаты ряда рандомизированных исследований показывают уменьшение симптомов и потери мочи, а метаанализ sham-контролируемых испытаний выявляет статистически значимое среднее преимущество неабляционного Er по показателю ICIQ-UI SF. Прямые сравнения с тренировкой мышц тазового дна дополняют представление о клинических возможностях технологии.

Проспективные наблюдения свидетельствуют о положительной оценке лечения пациентками, сохранении улучшения в течение различного времени и практическом интересе к поддерживающим процедурам.

Для врача особенно важно разграничивать объективное уменьшение потери мочи, субъективное улучшение, полное излечение и удовлетворённость пациентки. Эти показатели дополняют друг друга, но не являются взаимозаменяемыми.

Перспективы Er SMOOTH связаны с дальнейшим уточнением показаний, определением факторов, влияющих на ответ, стандартизацией протоколов, изучением долгосрочных результатов и оценкой возможностей сочетания лазерного воздействия с тренировкой мышц тазового дна.

При таком подходе технология рассматривается не как универсальная замена существующим методам, а как клинически значимое направление, доказательная база которого продолжает развиваться и позволяет предметно обсуждать его место в современной помощи женщинам со стрессовым недержанием мочи.

Литература

1. European Association of Urology. EAU Guidelines on Non-neurogenic Female Lower Urinary Tract Symptoms. 2026. Раздел Disease Management. https://uroweb.org/guidelines/non-neurogenic-female-luts
2. Dumoulin C. et al. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018. DOI: 10.1002/14651858.CD005654.pub4.
3. Fernandes A.C. et al. Pelvic floor muscle training with feedback or biofeedback for urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2025. DOI: 10.1002/14651858.CD009252.pub2.
4. Galea M.P., Tisseverasinghe S., Sherburn M. A randomised controlled trial of transabdominal ultrasound biofeedback for pelvic floor muscle training in older women with urinary incontinence. Australian and New Zealand Continence Journal. 2013;19(2):38–44. DOI: 10.1071/CJ13009.
5. Stewart F. et al. Electrical stimulation with non-implanted devices for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017. DOI: 10.1002/14651858.CD012390.pub2.
6. Chan W.S., Chow W.T., Poon Y.T., Tsang C.S.L., Yuen H.H.L., Lui E.W.Y., Wong Y.T., Tsang W.W.N. Effects of High-Intensity Focused Electromagnetic Therapy (HIFEM) With Pelvic Floor Muscle Training in Mothers Living With Incontinence: A Pilot for a Randomized Controlled Trial. Women's Health Issues. 2026;36(2):173–180. DOI: 10.1016/j.whi.2025.12.002.
7. Richter H.E. et al. Исследование ATLAS: континенционный пессарий и поведенческая терапия при стрессовом недержании мочи. 2010. DOI: 10.1097/AOG.0b013e3181d055d4.
8. Herbison G.P. et al. Weighted vaginal cones for urinary incontinence. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013. DOI: 10.1002/14651858.CD002114.pub2.
9. Maund E. et al. Исследование эффективности и переносимости дулоксетина при стрессовом недержании мочи. 2017. DOI: 10.1503/cmaj.151104.
10. Elhosary et al. Исследование радиочастотного воздействия при стрессовом недержании мочи. 2023. DOI: 10.3389/fpsyg.2022.1062363.
11. Er-Rabiai et al. Исследование трансвагинальной радиочастотной терапии в сочетании с тренировкой мышц тазового дна. 2024. DOI: 10.1007/s00192-024-05874-5.
12. Liu Z. et al. Электроакупунктура при стрессовом недержании мочи: рандомизированное sham-контролируемое исследование. JAMA. 2017. DOI: 10.1001/jama.2017.7220.
13. Lin et al. Исследование низкоинтенсивной экстракорпоральной ударно-волновой терапии при стрессовом недержании мочи. 2021. DOI: 10.3390/medicina57090947.
14. Lapii G.A. et al. Морфологические изменения тканей влагалища после Er:YAG-воздействия. 2017. DOI: 10.1007/s10517-017-3650-0.
15. da Fonseca L.C. et al. Рандомизированное сравнение Er:YAG-лазерной терапии и физиотерапии при стрессовом недержании мочи у женщин в постменопаузе. 2023. DOI: 10.1002/nau.25244.
16. da Fonseca L.C. Диссертационная работа. Universidade de São Paulo. 2023. https://teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5139/tde-20062023-122111/publico/LuciliaCarvalhodaFonseca.pdf
17. Page A.-S. et al. Vaginal Erbium Laser Versus Pelvic Floor Muscle Training for Stress Urinary Incontinence: A Randomised Controlled Trial. International Urogynecology Journal. 2025;36:1265–1272. DOI: 10.1007/s00192-025-06091-4.
18. Page A.-S. Диссертационная работа. 2025. https://www.publicatie-online.nl/uploaded/flipbook/178248-Ann-Sophie-Page/37/
19. Lee et al. Двойное слепое sham-контролируемое исследование Er при стрессовом недержании мочи. 2025. DOI: 10.1016/j.ajog.2024.11.021.
20. Phillips C. et al. Vaginal Erbium Laser for the Treatment of Mild-to-Moderate Stress Urinary Incontinence: A Multicentre Randomised Sham-Controlled Trial. BJOG. 2026;133(4):609–617. DOI: 10.1111/1471-0528.70080.
21. Lukanović D. et al. The Use of Energy-Based Devices for the Treatment of Stress Urinary Incontinence: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Randomised Sham-Controlled Trials. International Urogynecology Journal. 2026;37(9):2779–2790. DOI: 10.1007/s00192-026-06604-9.
22. Ippolito et al. Лазерная терапия стрессового недержания мочи у женщин: систематический Кокрейновский обзор. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2025. DOI: 10.1002/14651858.CD013643.pub2.
23. Tseng et al. Исследование интрауретрального Er при стрессовом недержании мочи после недостаточного результата интравагинальной лазерной терапии. 2023. DOI: 10.1007/s10103-023-03872-5.
24. Novakov Mikić A. et al. Исследование эффективности Er:YAG-лазерной терапии при стрессовом недержании мочи с последующим наблюдением пациенток. Journal of Laser and Health Academy. 2022.
25. Gaspar et al. Проспективное исследование продолжительности эффекта Er при стрессовом недержании мочи. 2022. DOI: 10.1007/s10103-021-03474-z.
26. Erel et al. Er:YAG-лазерная терапия при стрессовом недержании мочи после ранее проведённых операций TOT/TVT. 2020. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2020.07.010.
27. Gaspar et al. Исследование Er при мочевых симптомах генитоуринарного менопаузального синдрома. 2018. DOI: 10.1002/lsm.22826.

Данный материал носит информационно-аналитический характер для специалистов. Назначение лазерных протоколов Fotona требует очной консультации врача-гинеколога.